- HCQ-Basistherapie: Bei allen SLE-Patienten lebenslang, reduziert Mortalität und Flare-Risiko um 50%
- Treat-to-Target: Therapieziele sind LLDAS (niedrige Aktivität) oder Remission mit GC ≤5 mg/d
- Frühe Biologika: Niedrige Schwelle für Belimumab oder Anifrolumab bei unzureichendem Ansprechen
- Organbezogen: Therapiewahl richtet sich nach dominierender Manifestation (Nephritis, Haut, ZNS etc.)
Therapie nach Organdomänen und Schweregrad
Mukokutane Manifestationen
Hautbeteiligung beim SLE: Akut kutaner LE (ACLE), Subakut kutaner LE (SCLE), Chronisch kutaner LE (CCLE/DLE), Bullöser LE, Chilblain LE, Leukozytoklastische Vaskulitis, orale Ulzera
- Anifrolumab zeigt besonders gute Wirksamkeit bei kutanen Manifestationen (TULIP-Studien: signifikante CLASI-Verbesserung). Bei refraktärem CLE niedrige Schwelle für Biologika-Einsatz!
-
Chilblain LE: Zusätzlich
Calciumkanalblocker (Nifedipin), PDE5-Inhibitoren, Pentoxifyllin
Chilblain LE tritt bevorzugt an Akren (Finger, Zehen, Ohren, Nase) auf. Kälteexposition vermeiden. Nifedipin 10-20 mg 3x täglich, alternativ Sildenafil 25-50 mg bei Bedarf. Pentoxifyllin 400 mg 3x täglich zur Mikrozirkulationsverbesserung.
-
Bullöser LE: Dapson oft Mittel
der Wahl
Dapson 50-150 mg/Tag. Cave: G6PD-Mangel ausschließen vor Therapiebeginn! Regelmäßige Blutbildkontrollen wegen Methämoglobinämie-Risiko. Alternative: Rituximab bei refraktären Fällen.
-
LCV (Leukozytoklastische
Vaskulitis): Colchicin, Dapson möglich
Colchicin 0.5-1 mg 2x täglich. Bei purpurischen Läsionen histologische Sicherung empfohlen. Differenzialdiagnose: Kryoglobulinämie, Medikamentenreaktion.
-
Alopezie: Bei HCQ auf CQ-Wechsel
erwägen (off-label); lokale Minoxidil-Anwendung
Lupus-Alopezie kann diffus oder scarring sein. Bei scarring Alopezie frühe aggressive Therapie wichtig! Minoxidil 2-5% topisch 2x täglich. Intralesionale GC-Injektionen bei diskoidem LE möglich.
Muskuloskelettale Manifestationen
Arthritis, Arthralgien, Myositis, Jaccoud-Arthropathie – Gelenkbeteiligung ist eine der häufigsten SLE-Manifestationen
- Frühe Eskalation zu Biologika! ACR betont eine "niedrige Schwelle" für Belimumab oder Anifrolumab bei unzureichendem Ansprechen – NICHT hierarchisch nach cDMARDs. Die Therapiewahl sollte individualisiert erfolgen, es gibt keine klare Präferenz zwischen den Substanzklassen.
- Jaccoud-Arthropathie: Keine klare Empfehlung (Datenmangel). Physio-/Ergotherapie, Schienen, ggf. operative Korrektur
- Leflunomid: Alternative bei predominanter Arthritis (RA-ähnlich)
- TNF-Inhibitoren: Bei SLE generell NICHT empfohlen (Risiko für Krankheitsaktivierung)
Serositis (Pleuritis/Perikarditis)
Entzündung der serösen Häute – Pleuritis häufiger als Perikarditis, oft rezidivierend
- Colchicin kann analog zur idiopathischen Perikarditis eingesetzt werden (off-label). Cave: Interaktion mit HCQ (QTc). Bei hämodynamisch relevanter Perikarditis → interdisziplinär mit Kardiologie!
Hämatologische Manifestationen
Leukopenie/Neutropenie, Thrombozytopenie, Autoimmunhämolytische Anämie (AIHA)
- Thrombopoietin-Mimetika (Eltrombopag, Romiplostim) sind bei SLE-assoziierter ITP wirksam, aber mit erhöhtem Thromboserisiko assoziiert – insbesondere bei aPL-positiven Patienten! Einsatz nur nach Rücksprache mit Hämatologie.
Antiphospholipid-Syndrom (APS)
Thrombophilie bei SLE: Venöse/arterielle Thrombosen, Schwangerschaftskomplikationen. Klassifikation nach Sydney-Kriterien 2006.
Primärprophylaxe (keine Thrombose-Anamnese)
oder persistierend hohe Titer
niedrige/mittlere Titer
- Hochrisiko-Profil: Lupus-Antikoagulans (LA) positiv, Tripel-Positivität (LA + aCL + anti-β2GP1), persistierend hohe Titer
- Niedrigrisiko-Profil: Isolierte aCL oder anti-β2GP1 IgG/IgM mit niedrigen/mittleren Titern, transiente Positivität
- Bestimmung: aPL mindestens 2× im Abstand von ≥12 Wochen bestätigen (Sydney-Kriterien)
Sekundärprophylaxe (nach Thrombose)
- Thrombembolisches APS: DOAKs bei Tripel-Positivität nicht einsetzen – erhöhtes Rezidivrisiko
- Arterielles APS: DOAKs kontraindiziert
- Therapie der Wahl: Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon, Warfarin) mit INR-Monitoring
Schwangerschaft bei APS/aPL
- Obstetrisches APS: ASS 100 mg/d + NMH prophylaktisch
- Thrombotisches APS: ASS 100 mg/d + NMH therapeutisch
- Hochrisiko-aPL: ASS 100 mg/d ± NMH prophylaktisch erwägen
- HCQ: Während gesamter Schwangerschaft fortführen
Quelle: S3-Leitlinie Management des SLE (AWMF 060/008), Version 1.2, 2025. Kapitel 3.4 Antiphospholipid-Syndrom.
Neuropsychiatrischer SLE (NPSLE)
ZNS- und PNS-Manifestationen: Psychose, Epilepsie, Myelitis, Optikusneuritis, kognitive Dysfunktion, Kopfschmerzen, Mononeuritis multiplex
- Vor Therapie immer klären: Inflammatorisch vs. aPL-vermittelt vs. Schaden/Komorbidität. MRT, Liquor, aPL-Status, ggf. Angiographie. Interdisziplinäre Abklärung mit Neurologie/Psychiatrie!
Myelitis, Optikusneuritis, akute Psychose, schwere Anfälle
Kognitive Dysfunktion, Kopfschmerzen, psychiatrische Symptome
- ZNS: Aseptische Meningitis, zerebrovask. Erkrankung, demyelinisierende Syndrome, Kopfschmerzen, Bewegungsstörungen, Myelopathie, Anfälle, akuter Verwirrtheitszustand, Angststörung, kognitive Dysfunktion, Psychose, affektive Störungen
- PNS: Akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (AIDP), autonome Störung, Mononeuropathie, Myasthenia gravis, kraniale Neuropathie, Plexopathie, Polyneuropathie
Kardiopulmonale Manifestationen
Myokarditis, Libman-Sacks-Endokarditis – seltene, aber schwere Manifestationen
Akute oder verschlechternde Myokarditis – Notfall!
Nicht-bakterielle, verrukös-thrombotische Endokarditis
Systemische Vaskulitis
Mesenterialvaskulitis, Diffuse alveoläre Hämorrhagie (DAH), Retinale Vaskulitis, periphere Vaskulitis
- Diffuse alveoläre Hämorrhagie: Sofortige Intensivtherapie! Puls-GC + IV CYC oder Anti-CD20 + PLEX. Mortalität ohne Therapie >50%. Frühzeitige Beatmung erwägen.
Lupusnephritis (LN)
Nierenbeteiligung nach ISN/RPS-Klassifikation – Paradigmenwechsel 2025: Frühe Kombinationstherapie!
- Kombinationstherapie als First-Line! Für die meisten Patienten wird eine initiale Kombination empfohlen – nicht mehr sequenzielle Eskalation. Optionen: MMF+BEL, MMF+CNI, MMF+OBI. Monotherapie (MMF oder low-dose CYC) nur noch für ausgewählte Patienten.
(Klasse III/IV ± V, Klasse V)
(VOC/TAC)
- 3 Monate: Proteinurie ↓ ≥25% vom Ausgangswert
- 6 Monate: Proteinurie ↓ ≥50% UND <3 g/Tag
- 12-24 Monate: Proteinurie <0,5-0,7 g/Tag, eGFR stabil (max. 10% Abfall vom Baseline)
- SGLT2-Inhibitoren: Bei CKD – Dapagliflozin, Empagliflozin (nephroprotektiv!)
- ACEi/ARB: Bei Proteinurie – Ziel RR <130/80 mmHg
- Statine: CV-Risikomanagement – niedrige Schwelle bei LN
- Impfungen: Pneumokokken, Influenza, COVID-19 (Cave: unter IS)
→ Ausführliche Lupusnephritis-Seite
Detaillierter Algorithmus, ISN/RPS-Klassen, Biopsie-Indikationen, Monitoring
Schwangerschaft bei SLE
Eine Schwangerschaft bei SLE erfordert sorgfältige Planung und engmaschiges Monitoring. Die Leitlinien definieren klare Therapiestandards für Konzeption und Schwangerschaft.
- Voraussetzungen: Stabile Remission oder LLDAS seit ≥6 Monaten vor Konzeption, Anti-Ro/La-Status bekannt, Komplement und dsDNA-Ak kontrolliert
- HCQ fortführen: Hydroxychloroquin während der gesamten Schwangerschaft und Stillzeit beibehalten – reduziert Schubrisiko und neonatalen Lupus
- Kontraindiziert: MMF, MTX, Leflunomid, Cyclophosphamid – rechtzeitig (3 Monate vor Konzeption) auf sichere Alternativen umstellen
- Erlaubte Immunsuppressiva: Azathioprin (bis 2 mg/kg/d), Tacrolimus, Ciclosporin als Erhaltungstherapie; ggf. niedrig-dosierte GC
- ASS-Prophylaxe: Low-dose ASS (100–150 mg/d) ab 12. SSW zur Präeklampsie-Prävention bei allen SLE-Patientinnen
- Anti-Ro/La-positiv: Fetale Herzfrequenz-Monitoring ab 16. SSW, wöchentlich 16.–26. SSW wegen Risiko des kongenitalen Herzblocks
- Biologika: Belimumab sollte vor geplanter Schwangerschaft abgesetzt werden (Datenlage unzureichend); individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung
Quelle: Schneider M et al. S3-Leitlinie Management des SLE. AWMF 060/008, 2025. AWMF Online
Therapiematrix
Differentialtherapie
| SLE mit organspezifischer Manifestation |
HCQ
S3: Lv1
|
GC
S3: Lv3
|
MTX
S3: Lv1
|
AZA
S3: Lv2
|
MMF
S3: Lv2-4
|
BEL
S3: Lv1
|
ANI
S3: Lv1
|
CYC
S3: Lv2
|
RTX
S3: Lv2
|
OBI
Lv1 (LN)
|
CNI
S3: Lv1-2
|
IVIG
S3: Lv4
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Arthritis | ● | ○ | ● | ● | ● | ● | ● | |||||
| Kutan | ● | ○ | ● | ● | ● | ● | ||||||
| Serositis (Pleuritis/Perikarditis) | ● | ● | ● | ● | ||||||||
| Thrombozytopenie | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ||||
| Hämolytische Anämie | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ||||||
| Leukopenie (asymptomatisch) | ● | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ |
| NPSLE (Optikusneuritis, Myelitis) | ● | ● | ● | ● | ● | ○ | ||||||
| Kognitive Dysfunktion (isoliert) | ● | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ | ✗ |
| Myokarditis | ● | ● | ● | ● | ● | ○ | ||||||
| Systemische Vaskulitis | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ○ | |||
| Lupusnephritis Klasse III/IV | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | |||
| Lupusnephritis Klasse V* | ● | ● | ● | ○ | ○ | ● | ● |
* Klasse V (rein membranös): Die isolierte Klasse V wurde in RCTs bisher nicht separat untersucht. Eine Proteinurie >3 g/d ist mit einem Nicht-Ansprechen auf Belimumab assoziiert, sodass bei nephrotischer Proteinurie eine B-Zell-depletierende Therapie (z.B. Obinutuzumab) oder CNI erwogen werden können.
Quellen: Sammaritano LR et al. Arthritis Rheumatol 2025. doi:10.1002/acr.25690 • Schneider M et al. AWMF S3-Leitlinie. AWMF 060/008 • Fanouriakis A et al. Ann Rheum Dis 2025. doi:10.1136/ard-2024-226364
Vergleich Anifrolumab vs. Belimumab
Beide Biologika sind für aktiven SLE zugelassen. Die Wahl sollte individualisiert erfolgen – hier die wichtigsten Unterschiede:
| Merkmal | Anifrolumab (Saphnelo®) | Belimumab (Benlysta®) |
|---|---|---|
| Wirkmechanismus | Anti-IFNAR1 (blockiert Typ-I-Interferon-Signalweg) | Anti-BLyS/BAFF (hemmt B-Zell-Aktivierung) |
| Dosierung | 300 mg alle 4 Wochen |
10 mg/kg i.v. Tag 0, 14, 28, dann alle 4
Wochen oder 200 mg s.c. wöchentlich |
| Applikation | i.v. Infusion (30 min) | i.v. Infusion (1 h) oder s.c. Injektion |
| Stärken |
|
|
| Limitationen |
|
|
| Zulassung (EU) | Aktiver SLE (trotz Standardtherapie) | Aktiver SLE + Lupusnephritis |
- Kutane Dominanz, hohe IFN-Signatur: Anifrolumab bevorzugen
- Lupusnephritis, s.c.-Präferenz: Belimumab bevorzugen
- Kombinationstherapie LN: Belimumab + MMF (BLISS-LN-Daten)
- Kein Head-to-Head-Vergleich: Individuelle Entscheidung nach Manifestationsprofil
Quelle: Doria A. Belimumab versus anifrolumab in non-renal SLE: which drug for which patient? Lupus Sci Med. 2025. doi:10.1136/lupus-2025-la.19
Monitoring
- Therapieziel: LLDAS oder Remission innerhalb von 6–12 Monaten anstreben (SLEDAI ≤4, keine schwere Organaktivität)
- Serologische Warnsignale: Anti-dsDNA-Anstieg und Komplementabfall können Schub um Wochen vorauslaufen
- Intervalle: Aktiver SLE 1–3 Monate, stabile Remission 3–6 Monate; jährliche augenärztliche HCQ-Kontrolle
- SLICC/SDI: Jährliche Erfassung akkumulierter Organschäden zur Prognoseabschätzung
Der SLE ist eine chronisch-rezidivierende Erkrankung mit unvorhersehbarem Verlauf. Regelmäßiges Monitoring dient drei Hauptzielen: (1) Erfassung der aktuellen Krankheitsaktivität, (2) frühzeitigem Erkennen von Schüben vor Eintreten irreversibler Organschäden, und (3) Dokumentation akkumulierter Schäden zur Prognoseabschätzung.
Die moderne Lupus-Therapie folgt dem Treat-to-Target-Prinzip: Anstatt nur auf Symptome zu reagieren, werden messbare Therapieziele definiert (LLDAS, Remission) und systematisch angesteuert. Studien zeigen, dass Patienten, die LLDAS über mindestens 50% der Beobachtungszeit erreichen, ihr Risiko für Organschäden um etwa die Hälfte reduzieren.
Empfohlene Monitoring-Intervalle
Die Frequenz der Kontrollen richtet sich nach der aktuellen Krankheitsaktivität. Bei aktivem SLE sind engmaschige Kontrollen (1–3 Monate) notwendig, während in stabiler Remission die Intervalle auf 3–6 Monate ausgedehnt werden können. Serologische Marker (C3/C4, dsDNA-AK) können einem klinischen Schub um Wochen vorauslaufen.
| Parameter | Aktiver SLE | Stabile Remission |
|---|---|---|
| Klinische Untersuchung | 1–3 Monate | 3–6 Monate |
| Blutbild, Kreatinin, Urinstatus | 1–3 Monate | 3–6 Monate |
| Komplement (C3, C4), dsDNA-AK | 1–3 Monate | 6–12 Monate |
| Urin-Protein/Kreatinin-Ratio | Bei jedem Besuch | 3–6 Monate |
| Ophthalmologisches Screening | Initial bei HCQ-Beginn, dann jährlich ab 5. Therapiejahr | |
| Kardiovaskuläres Risiko | Jährlich (Lipide, RR, HbA1c) | |
| Knochendichte (DXA) | Baseline, dann alle 2 Jahre bei GC-Therapie | |
Aktivitäts-Scores
Zur Quantifizierung der Krankheitsaktivität stehen mehrere validierte Instrumente zur Verfügung. Der SLEDAI-2K (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000) ist der am weitesten verbreitete Score und erfasst 24 klinische und laborchemische Parameter aus 9 Organsystemen. Für kutane Manifestationen bietet der CLASI eine differenziertere Erfassung von Aktivität und bereits eingetretenem Schaden.
-
SLEDAI-2K: Standard-Score zur Erfassung
der
Krankheitsaktivität (0–105 Punkte)
Scoring:
• SLEDAI-2K = 0: Inaktiv
• SLEDAI-2K 1–5: Milde Aktivität
• SLEDAI-2K 6–10: Moderate Aktivität
• SLEDAI-2K 11–19: Hohe Aktivität
• SLEDAI-2K ≥20: Sehr hohe Aktivität
Therapieziel: SLEDAI-2K ≤4 ohne neue Organmanifestationen.
→ Zum SLEDAI-2K Rechner -
PGA (Physician Global Assessment):
Arzt-Einschätzung 0–3 VAS
Visuelle Analogskala zur globalen Aktivitätsbeurteilung durch den Arzt.
• 0 = keine Aktivität
• 1 = mild
• 2 = moderat
• 3 = schwer
Therapieziel: PGA ≤0.5 (LLDAS-Kriterium). -
CLASI: Cutaneous Lupus Erythematosus
Disease
Area and Severity Index
Spezifischer Score für kutane Manifestationen.
• Aktivitäts-Score (0–70): Erythem, Schuppung, Mukosa
• Schaden-Score (0–56): Dyspigmentierung, Narben
Response: CLASI-50 = 50% Reduktion (primärer Endpunkt TULIP-Studien). -
SLE-DRI: Lupus Disease Risk Index zur
Langzeitprognose
Risiko-Stratifizierung für Organschäden und Mortalität.
Integriert klinische Parameter, Serologie und kumulative GC-Dosis.
Anwendung: Identifikation von Hochrisiko-Patienten für intensiviertes Monitoring.
Therapieziele: LLDAS und Remission
Die Definition von Therapiezielen hat die Lupus-Behandlung grundlegend verändert. Zwei Konzepte haben sich international durchgesetzt: LLDAS (Lupus Low Disease Activity State) als erreichbares Minimalziel und Remission nach den DORIS-Kriterien (Definition of Remission in SLE) als optimales Therapieziel. Beide Zustände sind mit einer signifikant besseren Langzeitprognose assoziiert.
LLDAS wurde 2016 von der Asia-Pacific Lupus Collaboration definiert und hat sich als realistisches Therapieziel etabliert, das von 30–50% der Patienten erreicht werden kann. Die Kriterien berücksichtigen, dass eine vollständige Krankheitskontrolle nicht immer möglich ist, aber eine niedrige Aktivität bereits einen erheblichen prognostischen Vorteil bietet. Patienten in anhaltendem LLDAS über ≥50% der Beobachtungszeit zeigen eine um 50% reduzierte Rate an Organschäden.
Remission ist das optimale Therapieziel, wird aber nur von etwa 10–15% der Patienten langfristig erreicht. Die DORIS-Arbeitsgruppe (Definition Of Remission In SLE) hat 2017 Konsensus-Kriterien publiziert, die zwischen Remission unter Therapie und medikamentenfreier Remission unterscheiden. Eine Remission über mindestens 2 Jahre ist mit exzellenter Prognose assoziiert.
- LLDAS (Asia-Pacific 2016): SLEDAI-2K ≤4 (keine major organ activity), keine neue Organmanifestation, PGA ≤1, Prednisolon ≤7.5 mg/d, stabile Immunsuppression in Erhaltungsdosis
- Remission on therapy (DORIS): cSLEDAI = 0, PGA ≤0.5, Prednisolon ≤5 mg/d, Immunsuppressiva und/oder HCQ erlaubt
- Remission off therapy (DORIS): cSLEDAI = 0, PGA ≤0.5, keine Immunsuppressiva, keine Glukokortikoide, HCQ erlaubt
- Prognose: LLDAS ≥50% der Zeit → 50% weniger Organschäden; Remission ≥2 Jahre → exzellente Prognose
Schadenserfassung (Damage Accrual)
Neben der Aktivität ist die Erfassung irreversibler Organschäden ein zentraler Bestandteil des Monitorings. Der SLICC/ACR Damage Index (SDI) erfasst persistierende Schäden in 12 Organsystemen, die mindestens 6 Monate bestehen. Wichtig: Schäden können sowohl durch die Erkrankung selbst als auch durch die Therapie (insbesondere Glukokortikoide) entstehen. Eine kumulative Prednisolon-Äquivalentdosis >7.5 mg/Tag über längere Zeit ist ein unabhängiger Risikofaktor für Schadensakkumulation.
-
Konzept: Irreversible Schäden durch SLE
oder
Therapie (≥6 Monate bestehend)
12 Organsysteme: Okulär, Neurologisch, Renal, Pulmonal, Kardiovaskulär, Peripher-vaskulär, Gastrointestinal, Muskuloskelettal, Haut, Gonadal, Endokrin, Malignome.
Scoring: 0–46 Punkte (jeder Punkt = 1 irreversibler Schaden).
Erhebung: Jährlich.
→ Zum SLICC/SDI Rechner -
Prognose: Jeder SDI-Punkt erhöht
Mortalitätsrisiko um ~15%
• SDI = 0 nach 5 Jahren: Exzellente Prognose
• SDI ≥1 im ersten Jahr: Schlechte Prognose, aggressive Therapieoptimierung nötig
• SDI ≥5: Hohes Mortalitätsrisiko
Hauptursachen für Schäden:
1. Kumulative GC-Exposition (>50% der Schäden)
2. Aktive Erkrankung
3. Kardiovaskuläre Komorbiditäten
- Serologisch: C3/C4-Abfall, dsDNA-AK Anstieg (Wochen vor klinischem Flare)
- Labor: Neue Proteinurie, Zylindurie, fallende GFR, Zytopenien
- Klinisch: Fatigue-Zunahme, Arthralgien, neue Hautläsionen, Fieber
Serologisches Monitoring: SMART-SLE
Die SMART-SLE Studie (Serology Monitoring And Repeat Testing in SLE; Yeo et al., Rheumatology 2024) der Asia Pacific Lupus Collaboration untersuchte den Nutzen serieller dsDNA-Antikörper-Bestimmungen. Die Ergebnisse validieren die regelmäßige Serologie-Kontrolle auch bei persistierend positiven Patienten.
- >2-facher dsDNA-Anstieg: Signifikanter Prädiktor für Flare (Hazard Ratio ~1.56)
- dsDNA >3× ULN: Hohes Flare-Risiko, auch bei klinisch stabilem Zustand
- Serielle Testung: Rechtfertigt dsDNA-Monitoring in SLEDAI-2K und LLDAS
- klinische Konsequenz: Bei >2-fachem Anstieg engmaschigere Kontrollen erwägen
Quellen: Gladman DD et al. SLEDAI-2K. J Rheumatol 2002. doi:10.1016/S0049-0172(00)00024-0 • Franklyn K et al. LLDAS. Ann Rheum Dis 2016. doi:10.1136/annrheumdis-2015-207726 • van Vollenhoven R et al. DORIS Remission. Ann Rheum Dis 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209519 • Yeo AL et al. SMART-SLE. Rheumatology 2024. doi:10.1093/rheumatology/kead326
Prognose
- Überleben: 5-Jahres-ÜL >95%, 10-Jahres-ÜL >90% – deutliche Verbesserung durch moderne Therapie
- HCQ-Effekt: Reduziert Mortalität und Flare-Risiko um jeweils 50% – bei allen SLE-Patienten indiziert
- Hauptrisiken: Infektionen (⅓ aller Todesfälle), kardiovaskuläre Erkrankungen (2–10× erhöht), Lupusnephritis
- Protektive Faktoren: Anhaltende LLDAS/Remission, GC ≤5 mg/d, früher Biologika-Einsatz
Die Prognose des SLE hat sich in den letzten Jahrzehnten dramatisch verbessert. Während in den 1950er Jahren die 5-Jahres-Überlebensrate nur bei etwa 50% lag, überleben heute >95% der Patienten die ersten 5 Jahre und >90% erreichen eine Überlebenszeit von 10 Jahren. Diese Verbesserung ist auf frühere Diagnosestellung, besseres Monitoring, konsequentere Therapie und insbesondere auf die Einführung von Hydroxychloroquin als Basistherapie zurückzuführen.
Trotz der verbesserten Überlebensraten bleibt die Mortalität bei SLE-Patienten 5–8-fach erhöht im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung (bei Lupusnephritis). Die Haupttodesursachen haben sich im Laufe der Zeit verändert: Schwere Infektionen verursachen etwa ein Drittel aller Todesfälle, gefolgt von kardiovaskulären Erkrankungen (2–10-fach erhöhtes Risiko) und aktiver Erkrankung.
Risikofaktoren für schlechte Prognose
Die Identifikation von Hochrisiko-Patienten ermöglicht eine intensivierte Überwachung und frühe therapeutische Intervention. Mehrere Faktoren sind unabhängig mit erhöhter Mortalität und Morbidität assoziiert.
- Organbeteiligung: Lupusnephritis (insb. Klasse III/IV), ZNS-Beteiligung, diffuse alveoläre Hämorrhagie
- Serologie: Hohe dsDNA-AK-Titer, persistierend niedrige Komplementspiegel, Antiphospholipid-Antikörper
- Klinisch: Männliches Geschlecht, afroamerikanische Ethnizität, niedriger sozioökonomischer Status
- Therapiebedingt: Kumulative GC-Exposition >7.5 mg/d, früher Organschaden (SDI ≥1 im ersten Jahr)
- Krankheitsverlauf: Häufige Flares, Nicht-Erreichen von LLDAS, hohe Krankheitsaktivität bei Diagnose
Positive Prognosefaktoren
Moderne Therapiestrategien zielen darauf ab, protektive Faktoren zu maximieren. Die Schlüsselelemente sind: frühe Krankheitskontrolle, konsequente HCQ-Therapie und aggressive GC-Reduktion.
- Hydroxychloroquin: Reduziert Mortalität um 50%, Flare-Risiko um 50%, Thromboserisiko; sollte bei allen Patienten eingesetzt werden
- LLDAS-Erreichen: Anhaltende niedrige Krankheitsaktivität reduziert Organschäden um 50%
- Remission: Remission ≥2 Jahre ist mit exzellenter Langzeitprognose assoziiert
- GC-Minimierung: Prednisolon ≤5 mg/d (Ziel) oder besser GC-frei; jede Dosisreduktion verbessert Prognose
- Frühe Biologika: Add-on von Belimumab/Anifrolumab bei Nicht-Erreichen von LLDAS ermöglicht GC-Einsparung
Langzeit-Outcomes: Organschäden
Die Vermeidung irreversibler Organschäden ist neben der Überlebensverlängerung das zentrale Therapieziel. Der SLICC/ACR Damage Index (SDI) erfasst akkumulierte Schäden, wobei etwa 50% der Schäden auf kumulative Glukokortikoid-Exposition zurückzuführen sind. Ein SDI >0 im ersten Erkrankungsjahr ist ein starker Prädiktor für weitere Schadensakkumulation und erhöhte Mortalität.
| SDI nach 5 Jahren | Prognose | Konsequenz |
|---|---|---|
| SDI = 0 | Exzellent – kein Organschaden | Strategie fortführen, LLDAS/Remission anstreben |
| SDI 1–2 | Moderat – limitierte Schäden | GC-Reduktion intensivieren, Biologika erwägen |
| SDI ≥3 | Schlecht – hohes Mortalitätsrisiko | Aggressive Therapieoptimierung, CV-Risikomanagement |
Quellen: Arnaud L, Tektonidou MG. Long-term outcomes in systemic lupus erythematosus: trends over time and major contributors. Rheumatology 2020;59(Suppl5):v29–v38. doi:10.1093/rheumatology/keaa382 | Gladman DD et al. The development and initial validation of the SLICC/ACR damage index. Arthritis Rheum 1996;39(3):363–9. doi:10.1002/art.1780390303
- 5-Jahres-Überleben: >95% bei modernem Management
- HCQ lebenslang: Reduziert Schübe, Schäden, Thrombosen und Mortalität
- GC-Toxizität: Hauptursache für Organschäden – Ziel ≤5 mg/d oder GC-frei
- CV-Risiko: Aggressive Behandlung von Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes
- Frühe Kontrolle: LLDAS innerhalb des ersten Jahres anstreben
Quelle: Arnaud L, Tektonidou MG. Long-term outcomes in systemic lupus erythematosus: trends over time and major contributors. Rheumatology 2020;59(Suppl5):v29–v38. doi:10.1093/rheumatology/keaa382