Systemische Sklerose (SSc)

Die Hautbeteiligung ist das Kardinalsymptom der systemischen Sklerose und dient als wichtiger Marker für die Krankheitsaktivität und Prognose. Der modifizierte Rodnan Skin Score (mRSS) ist der Goldstandard zur Erfassung der Hautdicke an 17 Körperarealen. Eine Zunahme der Hautfibrose korreliert insbesondere in den ersten Jahren der Erkrankung eng mit dem Risiko für interne Organmanifestationen, wie der interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) oder der kardialen Beteiligung.

Bei der diffusen systemischen Sklerose (dcSSc) schreitet die Hautfibrose typischerweise in den ersten 3 bis 5 Jahren rasch voran. Dieser Zeitraum wird als "Window of Opportunity" betrachtet, in dem eine aggressive immunmodulierende Therapie den größten Nutzen zeigen kann. Nach diesem peak skin score kommt es häufig zu einer spontanen, langsamen Rückbildung der Hautverhärtung, was bei der Therapiebeurteilung in späteren Krankheitsstadien berücksichtigt werden muss.

Die limitierte systemische Sklerose (lcSSc) zeigt hingegen meist einen schleichenden, über Jahrzehnte stabilen Hautbefall, der auf die Akren und das Gesicht beschränkt bleibt. Hier steht weniger die Progression der Fibrose als vielmehr die vaskuläre Problematik (Raynaud-Syndrom, Teleangiektasien, Calcinosis cutis) im Vordergrund. Dennoch ist auch hier ein regelmäßiges Monitoring wichtig, um schleichende Veränderungen nicht zu übersehen.

Neben der Hautdicke sind digitale Ulzera ein wesentlicher Aspekt des Monitorings. Sie sind Ausdruck der schweren Mikroangiopathie und gehen mit erheblicher Morbidität und Einschränkung der Lebensqualität einher. Pitting Scars (punktförmige Narben an den Fingerkuppen) gelten als irreversibles Zeichen einer ischämischen Gewebeschädigung. Die Kapillarmikroskopie erlaubt eine direkte Visualisierung der Mikrozirkulation und kann durch den Nachweis von Megakapillaren oder avaskulären Feldern frühzeitig Patienten mit hohem Risiko für digitale Ulzera oder PAH identifizieren.

Die interstitielle Lungenerkrankung (SSc-ILD) betrifft einen Großteil der Patienten und ist heute die führende krankheitsbedingte Todesursache. Da die ILD im frühen Stadium oft asymptomatisch verläuft und das konventionelle Röntgenbild eine nur geringe Sensitivität aufweist, ist ein hochauflösendes Computertomogramm (HRCT) des Thorax bei Diagnosestellung für alle Patienten obligat. Nur so können fibrotische Veränderungen ("Ground Glass", Retikulierungen, Honeycombing) frühzeitig detektiert werden.

Das Risiko für eine progrediente ILD ist bei Patienten mit diffuser Hautbeteiligung (dcSSc), Nachweis von Anti-Topoisomerase-I-Antikörpern (Scl-70) und erhöhten Entzündungsmarkern am höchsten. Dennoch können auch Patienten mit limitierter SSc eine klinisch relevante Lungenfibrose entwickeln. Eine regelmäßige Überprüfung der Lungenfunktion (FVC und DLCO) ist daher das zentrale Element des Monitorings.

Ein Abfall der Vitalkapazität (FVC) um ≥ 10% oder ein kombinierter Abfall von FVC (5–9%) und Diffusionskapazität (DLCO ≥ 15%) gilt als definierte Progression gemäß den EULAR-Kriterien. Solche Veränderungen sollten Anlass zur Therapieeskalation geben, noch bevor klinische Symptome wie Belastungsdyspnoe evident werden. Die Kombination aus Nintedanib und Immunsuppression (z.B. Mycophenolat) hat sich als effektive Strategie zur Verlangsamung des Funktionsverlustes etabliert.

Ein wichtiger Aspekt ist die Abgrenzung zur pulmonal-arteriellen Hypertonie (PAH). Eine isoliert erniedrigte DLCO bei erhaltener FVC und ohne signifikante Fibrose im HRCT ist ein starkes Warnsignal für eine pulmonale Vaskulopathie. In diesem Fall muss umgehend eine kardiologische Abklärung mittels Echokardiographie und ggf. Rechtsherzkatheter erfolgen, um eine PAH nicht zu übersehen.

Kardiale Komplikationen bei der systemischen Sklerose sind vielfältig und umfassen neben der pulmonal-arteriellen Hypertonie (PAH) auch primäre Myokardfibrosen, Reizleitungsstörungen und eine mikrovaskuläre koronare Herzkrankheit. Die PAH ist eine der schwerwiegendsten Spätkomplikationen und tritt typischerweise bei langjähriger limitierter SSc auf, kann aber auch bei dcSSc vorkommen.

Da die PAH lange Zeit asymptomatisch bleibt und dyspnoische Beschwerden oft fälschlicherweise der Lungenfibrose oder Deaktivierung zugeschrieben werden, ist ein aktives Screening essentiell. Die EULAR-Leitlinien empfehlen ein jährliches Screening mittels transthorakaler Echokardiographie für *alle* Patienten, unabhängig vom Subtyp. Der DETECT-Algorithmus kombiniert klinische, laborchemische und echokardiographische Parameter, um die Notwendigkeit einer invasiven Rechtsherzkatheteruntersuchung präzise zu steuern.

Neben der PAH ist die primäre Herzbeteiligung ("Sklerodermie-Herz") oft unterdiagnostiziert. Eine fleckförmige Myokardfibrose kann zu diastolischer Dysfunktion und Arrhythmien führen. Erhöhte Troponin-Werte oder ein NT-proBNP-Anstieg können frühe Hinweise sein, auch wenn das Echo noch unauffällig erscheint. Das kardiale MRT gewinnt hier als sensitives Diagnostikum zunehmend an Bedeutung.

Ein unerkannter Befall des Reizleitungssystems kann zum plötzlichen Herztod führen. Daher gehört ein regelmäßiges EKG zum Standardmonitoring. Bei Palpitationen oder Synkopen ist ein Langzeit-EKG unverzichtbar. Die therapeutischen Optionen bei primärer Herzbeteiligung sind begrenzt und basieren auf der Behandlung der Grunderkrankung sowie symptomatischer Herzinsuffizienztherapie, was die Wichtigkeit der Früherkennung unterstreicht.

Die renale Krise (Sklerodermie-Renale-Krise, SRC) ist die gefürchtetste renale Komplikation. Sie tritt typischerweise abrupt in den ersten Jahren einer diffusen SSc auf und ist durch einen malignen Hypertonus und ein akutes Nierenversagen gekennzeichnet. Eine Proteinurie oder Mikrohämaturie können begleitend auftreten, fehlen aber oft initial.

Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen eine rasche Hautprogression, der Nachweis von RNA-Polymerase-III-Antikörpern sowie eine Therapie mit Glukokortikoiden in Dosierungen > 15 mg/Tag. Interessanterweise scheint eine prophylaktische Gabe von ACE-Hemmern das Auftreten einer SRC nicht zu verhindern, sondern kann deren Erkennung maskieren und den Verlauf sogar verschlechtern. Daher sind ACE-Hemmer als Prophylaxe kontraindiziert.

Die wichtigste Maßnahme zur Früherkennung ist das engmaschige Blutdruck-Selbstmonitoring durch den Patienten. Ein Anstieg des systolischen Blutdrucks um > 30 mmHg gegenüber dem individuellen Basiswert ist ein Alarmzeichen, auch wenn die absoluten Werte noch im normotensiven Bereich liegen sollten. Patienten müssen über diese Warnsignale intensiv geschult werden.

Im Falle einer manifesten SRC ist die sofortige Einleitung einer Therapie mit ACE-Hemmern (z.B. Captopril) lebensrettend. Ziel ist die rasche, aber kontrollierte Blutdrucksenkung, um irreversible Nierenschäden zu verhindern. Trotz der Verfügbarkeit effektiver Therapien bleibt die SRC eine ernste Komplikation mit relevanter Mortalität, weshalb das präventive Monitoring oberste Priorität hat.

Der Gastrointestinaltrakt ist bei fast allen SSc-Patienten (> 90%) betroffen und kann vom Ösophagus bis zum Anorektum reichen. Die Symptome sind oft vielfältig und reichen von Sodbrennen und Dysphagie bis hin zu Diarrhoe, Obstipation und Stuhlinkontinenz. Eine schwere Malabsorption infolge einer bakteriellen Fehlbesiedlung des Dünndarms (SIBO) ist eine ernste Komplikation.

Häufig werden die GI-Beschwerden von Patienten bagatellisiert oder als unvermeidbar hingenommen. Ein gezieltes Screening mittels standardisierter Fragebögen (z.B. UCLA SCTC GIT 2.0) kann helfen, das Ausmaß der Beteiligung objektiv zu erfassen. Gewichtsverlust sollte stets als Red Flag gewertet werden und eine Abklärung hinsichtlich Malnutrition und Malabsorption nach sich ziehen.

Die Ösophagusbeteiligung mit Motilitätsstörungen und Reflux führt langfristig zu peptischen Strikturen oder Barrett-Ösophagus. Eine regelmäßige Gastroskopie ist daher indiziert. Bei Verdacht auf SIBO (Blähbauch, wechselnde Stühle) kann ein Glukose-H2-Atemtest diagnostische Klarheit bringen. Die Therapie erfolgt oft symptomatisch mit PPI, Prokinetika und ggf. rotierenden Antibiotikagaben.

Eine anorektale Beteiligung mit Inkontinenz ist für viele Patienten stark tabuisiert, schränkt aber die soziale Teilhabe massiv ein. Aktives Erfragen dieser Symptome durch den Arzt ist entscheidend, um durch Beckenbodentraining oder Sakralnervenstimulation therapeutische Optionen anbieten zu können.